Impact of Standardized Immunophenotyping and MRD Monitoring on Early Mortality Reduction in Childhood Leukemia: A Step Towards Addressing Healthcare Disparities in Vulnerable Populations from Southern Mexico

Laura Alfaro-Hernández^1,2Dalia Ramírez-Ramírez¹Rubí Romo-Rodríguez¹Karen Ayala¹Angeles Del Campo-Martínez³Enrique López-Aguilar³Janet Flores Lujano⁴Aldo Allende-López⁴Erika Alarcón-Ruiz⁵Ma Del Rocio Banos-Lara^6,7Diana Casique-Aguirre^1,8Jesús Elizarrarás-Rivas⁹Javier Antonio López-Aquino¹⁰MIGUEL ANGEL GARRIDO¹¹Daniela Olvera-Caraza¹¹Vanessa Terán-Cerqueda¹²Juan Carlos Solís-Poblano¹³Pierre Mitchel Aristil-Chery¹⁴Enoch Alvarez-Rodríguez^15,16Wilfrido Herrera-Olivares¹⁷Lénica Chávez Aguilar¹⁶Aquilino Márquez-Toledo¹⁸Lena Sarahí Cano-Cuapio¹⁹Nuria Citlali Luna-Silva²⁰María Angélica Martínez-Martell²⁰Anabel Beatriz Ramírez-Ramírez²¹Juan Carlos Rodríguez-Espinosa⁷Daniela Medina-León²²Roberto Rodríguez-Díaz²³Minerva Mata-Rocha²⁴Amanda Idaric Olivares-Sosa²⁵Haydeé Rosas-Vargas²⁴Juan Manuel Mejia-Arangure^23,26Lourdes Millán-Pérez-Peña²⁷Rosana Pelayo^28*Juan Carlos Núñez-Enríquez^29*

• ¹Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil, Centro de Investigación Biomédica de Oriente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla, Mexico
• ²Facultad de Ciencias Químicas. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, Puebla, Mexico
• ³Coordinación de Atención Oncológica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, México, Mexico
• ⁴Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE, Hospital de Pediatría 'Dr. Silvestre Frenk Freund', CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mexico City, Mexico., Mexico City, México, Mexico
• ⁵Tecnológico Nacional de México, Instituto Tecnológico de Ciudad de Madero, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Ciudad Madero, Tamaulipas, Mexico
• ⁶Facultad de Medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Puebla, Mexico., Puebla, Puebla, Mexico
• ⁷Centro de Investigación Oncológica Una Nueva Esperanza, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Puebla, Mexico., Puebla, Puebla, Mexico
• ⁸Secretaría de Ciencia, Humanidades, Tecnología e Innovación (SECIHTI), Mexico City, Mexico
• ⁹Coordinación de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Oaxaca, Oaxaca, Mexico
• ¹⁰Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud de la UMF No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Oaxaca, Oaxaca, Mexico
• ¹¹Servicio de Oncohematología Pediátrica, Hospital para el Niño Poblano, Secretaria de Salud (SS), Puebla, Puebla, Mexico
• ¹²Servicio de Oncohematología Pediátrica, IMSS UMAE CMN Hospital de Especialidades Dr. Manuel Ávila Camacho, Puebla, Puebla, Mexico
• ¹³Servicio de Hematología, Instituto Mexicano del Seguro (IMSS) Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional (CMN) Hospital de Especialidades Dr. Manuel Ávila Camacho, Puebla, Mexico
• ¹⁴Departamento de Enseñanza e Investigación, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio de los Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP), Puebla, Mexico
• ¹⁵Servicio de Oncohematología Pediátrica, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio de los Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP), Puebla, Mexico, Puebla, Puebla, Mexico
• ¹⁶Servicio de Hematología Pediátrica, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Puebla, Puebla, Mexico
• ¹⁷Servicio de Oncohematología, Hospital General del Sur Dr. Eduardo Vázquez Navarro, Secretaria de Salud (SS), Puebla, Puebla, Mexico
• ¹⁸Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Puebla (BUAP), Puebla, Mexico
• ¹⁹Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Infantil de Tlaxcala, Secretaria de Salud (SS), Tlaxcala, Tlaxcala, Mexico
• ²⁰Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica, Hospital de la Niñez Oaxaqueña 'Dr. Guillermo Zárate Mijangos', Secretaria de Salud y Servicios de Salud Oaxaca (SSO), Oaxaca, Oaxaca, Mexico
• ²¹Servicio de Oncocrean, Hospital General de Zona 01 'Dr. Demetrio Mayoral Pardo' Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Oaxaca, Oaxaca, Mexico
• ²²Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Mexico City, México, Mexico
• ²³Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM, Mexico City, México, Mexico
• ²⁴Unidad de Investigación Médica en Genética Humana, UMAE Hospital de Pediatría 'Dr. Silvestre Frenk Freund', Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mexico City, México, Mexico
• ²⁵Dirección de Educación e Investigación, UMAE Hospital de Pediatría 'Dr. Silvestre Frenk Freund', Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mexico City, México, Mexico
• ²⁶Laboratorio de Genómica Funcional del Cáncer, Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN), Mexico City, Mexico
• ²⁷Laboratorio de Bioquímica y Biología Molecular. Centro de Química. Instituto de Ciencias. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, Mexico
• ²⁸Unidad de Educación e Investigación, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, Mexico
• ²⁹División de Investigación en Salud, UMAE Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, México, Mexico

Despite high cure rates for pediatric B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) in high-income countries, early mortality remains unacceptably high in low-and middle-income countries (LMICs), due to limited access to risk-adapted therapy and response monitoring. Southern Mexico, a region marked by socioeconomic vulnerability, is emblematic of this disparity. In 2022 the Childhood Cancer Cytomics Laboratory (CCCL) started the implementation of standardized protocols for immunophenotyping and measurable residual disease (MRD) monitoring of B-ALL patients from this region. Objective: To evaluate the impact of implementing standardized immunophenotyping and MRD monitoring on early mortality in children with B-ALL treated in public hospitals in southern Mexico. Methods: Public hospitals were invited to participate (between 2022 and 2024), and standardized protocols for sample collection, handling, and transportation were implemented. 298 newly diagnosed children with B-ALL were enrolled and followed throughout treatment. Patients were stratified based on whether immunophenotyping and MRD were performed at the CCCL. MRD was assessed at the end of induction therapy using standardized EuroFlow-based protocols. Early mortality-defined as death occurring within the first year after diagnosis-was evaluated. Adjusted hazard ratios (aHR) and 95% confidence intervals (CI) were estimated using multivariable Cox regression. Results: Early mortality was significantly lower among patients who underwent MRD at the CCCL (10.8%) compared to those who did not (24.8%, p<0.01). One-year overall survival was also higher in patients evaluated at the CCCL (89.6% vs. 75.2%, p<0.001). In the regression analysis, patients who underwent MRD monitoring at the CCCL showed a significantly lower risk of early mortality during the first year of treatment (aHR) 0.41; 95% CI: 0.22-0.77; p < 0.01), after adjusting for sex, NCI risk classification, treatment abandonment, and early relapse. MRD positivity was associated with a CD34⁺ ProB immunophenotype, suggesting a more treatment-resistant leukemic profile. Conclusion: Centralized, standardized MRD at the CCCL was associated with a reduction in early mortality and improved one-year survival in children with B-ALL from a socioeconomically vulnerable population. These findings demonstrate the clinical value and feasibility of implementing MRD-informed response assessment in LMICs and highlight the potential of centralized diagnostic platforms to reduce survival disparities in childhood leukemia.